ACCIDENT AND HEALTH POLICY EXPERIENCE EXHIBIT

 

Date of filing:  This exhibit is required to be filed not later than June 30

 

ACCIDENT AND HEALTH POLICY EXPERIENCE EXHIBIT

FOR YEAR 19_____

 

MADE BY _________________________________________________________________

                 (Name)

 

 

 

 

 

Incurred Claims and Increase in Policy Reserves

 

 

 

 

Policy Form Numbers

 

First Year Issued

 

 

Name of Policy

Premiums Earned (see note a)

 

 

 

Amount

 

Percent of Premiums Earned

 

 

Commissions Incurred

Rate of Commissions And Expense Allowance

 

Dividends to Policyholders Incurred

1

2

3

4

5

6

7

8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A.  GROUP AND CERTAIN INDIVIDUAL POLICIES

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Group ………………………………………………………………….

………...

………….

………………

………………

………………

Conversions……………………………………………………………

………...

………….

………………

………………

………………

Premiums $7.50 or less per person annually……………………..

………...

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

(List by Policy Form)

 

 

 

 

 

 

 

Sub-Total

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B.  CREDIT (GROUP & INDIVIDUAL)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Sub-Total

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C.  HOSPITAL, MEDICAL & SURGICAL POLICIES

 

 

 

 

 

 

 

 

 

COLLECTIVELY RENEWABLE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. MASS UNDERWRITING BASIS

 

 

 

 

 

 

………………………

………………………………..

………….

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

………………………

………………………………..

………….

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

………………………

………………………………..

………….

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

2. OTHER

 

 

 

 

 

 

………………………

………………………………..

………….

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

………………………

………………………………..

………….

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

………………………

………………………………..

………….

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

 

 

 

Sub-Total

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

NON-CANCELLABLE

 

 

 

 

 

 

………………………

………………………………..

………….

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

………………………

………………………………..

………….

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

………………………

………………………………..

………….

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

 

 

 

Sub-Total

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

GUARANTEED RENEWABLE

 

 

 

 

 

 

………………………

………………………………..

………….

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

………………………

………………………………..

………….

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

………………………

………………………………..

………….

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

 

 

 

Sub-Total

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

NON-RENEWABLE FOR STATED REASONS ONLY

 

 

 

 

 

 

………………………

………………………………..

………….

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

………………………

………………………………..

………….

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

………………………

………………………………..

………….

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

 

 

 

Sub-Total

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

OTHER ACCIDENT ONLY

 

 

 

 

 

 

………………………

………………………………..

………….

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

………………………

………………………………..

………….

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

………………………

………………………………..

………….

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

 

 

 

Sub-Total

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

ALL OTHER

 

 

 

 

 

 

………………………

………………………………..

………….

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

………………………

………………………………..

………….

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

………………………

………………………………..

………….

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

 

 

 

Sub-Total

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D.  LOSS OF TIME POLICIES

 

 

 

 

 

 

 

 

 

COLLECTIVELY RENEWABLE

 

 

 

 

 

 

………………………

………………………………..

………….

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

………………………

………………………………..

………….

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

………………………

………………………………..

………….

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

 

 

 

Sub-Total

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

NON-CANCELLABLE

 

 

 

 

 

 

………………………

………………………………..

………….

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

………………………

………………………………..

………….

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

………………………

………………………………..

………….

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

 

 

 

Sub-Total

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

GUARANTEED RENEWABLE

 

 

 

 

 

 

………………………

………………………………..

………….

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

………………………

………………………………..

………….

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

………………………

………………………………..

………….

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

 

 

 

Sub-Total

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

NON-RENEWABLE FOR STATED REASONS ONLY

 

 

 

 

 

 

………………………

………………………………..

………….

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

………………………

………………………………..

………….

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

………………………

………………………………..

………….

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

 

 

 

Sub-Total

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

OTHER ACCIDENT ONLY

 

 

 

 

 

 

………………………

………………………………..

………….

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

………………………

………………………………..

………….

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

………………………

………………………………..

………….

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

 

 

 

Sub-Total

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

ALL OTHER

 

 

 

 

 

 

………………………

………………………………..

………….

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

………………………

………………………………..

………….

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

………………………

………………………………..

………….

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

 

 

 

Sub-Total

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

 

 

 

 

 

 

 

 

 

E.  ALL OTHER POLICIES

 

 

 

 

 

 

 

 

 

COLLECTIVLEY RENEWABLE

 

 

 

 

 

 

………………………

………………………………..

………….

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

………………………

………………………………..

………….

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

………………………

………………………………..

………….

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

 

 

 

Sub-Total

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

NON-CANCELLABLE

 

 

 

 

 

 

………………………

………………………………..

………….

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

………………………

………………………………..

………….

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

………………………

………………………………..

………….

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

 

 

 

Sub-Total

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

GUARANTEED RENEWABLE

 

 

 

 

 

 

………………………

………………………………..

………….

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

………………………

………………………………..

………….

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

………………………

………………………………..

………….

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

 

 

 

Sub-Total

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

NON-RENEWABLE FOR STATED REASONS ONLY

 

 

 

 

 

 

………………………

………………………………..

………….

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

………………………

………………………………..

………….

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

………………………

………………………………..

………….

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

 

 

 

Sub-Total

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

OTHER ACCIDENT ONLY

 

 

 

 

 

 

………………………

………………………………..

………….

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

………………………

………………………………..

………….

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

………………………

………………………………..

………….

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

 

 

 

Sub-Total

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

ALL OTHER

 

 

 

 

 

 

………………………

………………………………..

………….

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

………………………

………………………………..

………….

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

………………………

………………………………..

………….

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

 

 

 

Sub-Total

…………

………….

…….XXX…...

………………

…....XXX……

TOTAL DIRECT BUSINESS………………………….

………….

…………

………….

………………

………………

………………

REINSURANCE ASSUMED LESS CEDED……….

………….

…………

………….

………………

………………

………………

TOTALS (to agree with annual statement)…………

………….

…………

………….

………………

………………

………………

 

Number of Accident and Health Policies in force at End of Year:  Group Certificates ________________ Collectively Renewable _______________:

Non-Cancellable ________________: Guaranteed Renewable _______________: Non-Renewable for Stated Reasons Only _______________:

Other Accident Only ________________: All Other _______________:

(a) Premiums earned are before adjustment for the increase in policy reserves which has been treated as a separate deduction.